Definition
Denne behandlingsvejledning omhandler behandlingen af alle typer diabetespatienter, der skal faste i tilknytning til operative indgreb og elektive procedurer.

Diagnosekoder
E.10.0-9, E.11.0-9, E.12.0-9, E.13.0-9, E.14.0-9 

Insulintyper
Der skelnes i denne behandlingsvejledning mellem følgende insulintyper:

1. Hurtigtvirkende insulin (humant og analoger):
   Actrapid^®, Humulin^® Regular, Insuman^® Rapid, Apidra^®, Humalog^®, NovoRapid^®
2. Intermediært virkende insulin:
   Humulin^® NPH, Insulatard^®
3. Langtidsvirkende insulin:
   Lantus^®, Levemir^®
4. Kombination af hurtigt- og langtidsvirkende insulin (mix-insulin):
   NovoMix^® 
   

   

Forekomst
Op imod 10-20% af kirurgiske patienter har diabetes. 

Ætiologi
Fasteperioden i tilknytning til operative indgreb inducerer en katabolisk tilstand. Som følge heraf opstår metabolisk stress med stigning i sekretionen af katabole hormoner og hæmning af de anabole hormoner specielt insulin. Dette kan føre til hyperglykæmi.

Tilstande som yderligere øger behovet for insulin omfatter bl.a.:

• Overvægt
• Systemisk inflammation herunder infektion
• Behandling med glukocorticoid
• Akut kirurgi

Præoperative oplysninger
Henvisende læge og/eller afdelingen, der er ansvarlig for operationen, bør sikre at følgende oplysninger foreligger forud for indgreb på en patient med diabetes:

• Diabetes type
• Behandling
• Antihyperglykæmisk behandling
• Behandling for andre komorbiditeter

Objektive mål og værdier:

• BMI
• HbA_1C
• Ketonstoffer i blod eller urin
• Hgb, Na, K, kreatinin

Præoperativ udredning
Diabetes påvirker potentielt forløbet af ethvert operativt indgreb og elektiv procedure, og alle diabetespatienter bør derfor betragtes som risikopatienter.

Om muligt foretages en særlig præoperativ vurdering, hvor der specielt tages stilling til:

1. Glykæmisk status. Ved dårlig glykæmisk kontrol med HbA1c > 70 mmol/mol kan pt. evt. henvises til lokalt diabetes specialist team med henblik på præoperativ optimering af den glykæmiske behandling.
2. Identifikation af betydende diabetiske komplikationer og komorbiditeter, og evt. optimering af behandling forud for indgrebet.
3. Planlægning af indlæggelsesforløbet, herunder indlæggelsestidspunkt, operationstidspunkt, forventet længde af indlæggelsen og evt. specielle tiltag i forbindelse med udskrivelse.

Den præoperative vurdering skal tilsigte:

1. at diabetesbehandlingen om muligt optimeres forud for indgrebet
2. at der stiles mod kortest mulig fasteperiode. Såfremt fasteperioden kan holdes på et minimum (så maksimalt ét måltid springes over) kan patienten oftest håndteres ved at modificere den vanlige diabetes medicin.
3. at der anvendes operative teknikker og anæstesi, som fremmer hurtig genoptagelse af normal spisning
4. at der er fokus på hurtig mobilisering og udskrivelse, og dermed på hurtig tilbagevenden til normalt aktivitetsniveau.

Behandling
Det overordnede behandlingsmål er et blodsukkerniveau under indgrebet på 7-11 mmol/L.

Generelle retningslinjer:

• Det bør tilstræbes at patienter med diabetes kommer på operationsprogrammet som første patient.
• Blodsukker bør måles minimum én gang i timen.
• Den glykæmiske behandling tages som vanligt dagen inden indgrebet/operationen.

Patienter med en planlagt kort faste på maksimalt 12 timer (kun et måltid springes over) kan behandles efter to forskellige regimer:

1. Subkutant insulinregime
2. Intravenøst insulinregime

Der foreligger ikke evidens for hvilket behandlingsregime, der bedst opfylder behandlingsmålet og behandling kan vælges efter lokal instruks. 

Håndtering af præoperativ hyperglykæmi
Ved blodsukker over 12 mmol/l på operationsdagen:

1. Kontroller ketonniveau (serum β-hydroxybuturat eller urin-ketoner)
2. Er β-hydroxybuturat > 3 mmol/l eller urinketoner over “+++” kontaktes lokalt diabetes specialist team samt tages A-punktur.
3. Er β-hydroxybuturat < 3 mmol/l og urinketoner under “+++” gives subkutant hurtigvirkende insulin:
   4 IE ved blodsukker på 12-16 mmol/l
   6 IE ved blodsukker på 16-20 mmol/l

Ved blodsukker > 20 mmol/l kontaktes lokalt diabetes specialist team

Hvis blodsukker efter 1 time er faldet til under 12 mmol/l initieres planlagt behandling med subkutant insulinregime. Alternativt konverteres til intravenøst insulinregime.

Separate infusioner af insulin og glukose
Ved længerevarende eller akutte indgreb behandles typisk med i.v. insulin i drop. Kan også overvejes hos dysregulerede patienter. Der kan behandles efter to forskellige regimer:

1. Variabel insulininfusion
2. Variabel glukoseinfusion

Der foreligger ikke evidens for hvilket behandlingsregime, der bedst opfylder behandlingsmålet og behandling kan vælges efter lokal instruks. 

Akutte operationer
Få overblik over status med blodsukker, A-punktur, elektrolytter og urin- og/eller blod-ketonmåling.

Ved normale syre-baseforhold og BS 7-11 mmol/l behandles patienten som ved elektiv kirurgi.

Ved hyperglykæmi, væske-elektrolytforstyrrelser og ketoacidose korrigeres med hurtigtvirkende insulin, isoton NaCl og eventuelt kalium i henhold til lokal instruks om behandling af hyperglykæmi eller ketoacidose / non-ketotisk hyperosmolært koma.

Der rekvireres medicinsk tilsyn.

Ved uopsættelig kirurgi korrigeres blodsukker, væske-elektrolytforstyrrelser og ketoacidose peroperativt.

Referencer

• NHS Diabetes guideline for the perioperative management of the adult patient with diabetes. Diabet Med 2012, 29:420-33
• Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care 2011, 34: S11-S61.
• Glycemic Control in the ICU, NEJM 2010, 363, 2540-6.
• UpToDate, Perioperative management of diabetes mellitus, 2012