Definition. 

Osteoporose defineres ved en T-score under -2.5 (hofte og/eller ryg) og/eller en lavenergifraktur i hoften eller ryg. Se figur 1.

International konsensus for valget af behandlingsgrænse savnes. Det bemærkes, at mænd og kvinder med samme T-score ikke har samme frakturrisiko (lavere hos mænd), hvis man anvender et kønsspecifikt referencemateriale. DES foretrækker en diagnostisk beslutningsgrænse svarende til det kvindelige referenceområde også hos mænd. Behandlingsindikationen afhænger af en samlet vurdering af BMD og summen af øvrige risikofaktorer. 

Diagnosekoder

• M81.5. Idiopatisk osteoporose uden fraktur
• M81.5. Idiopatisk osteoporose med fraktur
• M81.4. Osteoporosis medicamantalis uden fraktur
• M80.4 Osteoporosis medicamantalis med fraktur (ATC kode ved prednisolon er H02AB)
• M82.1. Osteoporose ved endokrin sygdom
• M82.8. Osteoporose ved anden sygdom klassificeret andetsteds M82.8 (se ICD-10)

• 

Forekomst

Hver femte danske mand over 50 år har osteoporose, og cirka hver femte mand over 50 år vil pådrage sig et knoglebrud i den resterende livstid. For mænd, som har haft et osteoporotisk knoglebrud, er risikoen for nye knoglebrud lige så høj som hos kvinder med osteoporose. Mortalitetsraten i det første år efter et hoftebrud er dobbelt så høj hos mænd som kvinder.

Osteoporose hos mænd < 60 år er en specialistopgave. 

Ætiologi

Årsagerne til osteoporose hos mænd og kvinder adskiller sig principielt ikke væsentligt. Der henvises til tabel 1.

Sekundær osteoporose – herunder såvel primær som sekundær hypogonadisme – er betydeligt hyppigere hos mænd. 

Symptomer og kliniske fund

Der synes ikke at være forskel på symptomerne på osteoporose hos mænd og kvinder. Der undersøges for kyfose, costa-crista-afstand (normalt > 2 fingersbredder), dokumenteret højdereduktion på mere end 2 cm. Underarmsbrud er dog generelt sjældne hos mænd. 

Udredning

Anamnese
Det er væsentligt at få afdækket: Arvelig disposition, tidligere lav-energifrakturer, rygning og alkoholforbrug, faldtendens, immobilisation, medicin, herunder prednisolon, og tilstedeværelse af sygdom, der øger risikoen for osteoporose (tabel 1)

DXA skanning
DXA skanning udføres ved udredning for osteoporose. Indikationer for DXA er anført i tabel 2.

Vertebrale frakturer
Udelukkelse af vertebrale kompressionsfrakturer med røntgen eller Vertebral Fracture Assessment (VFA) er obligatorisk ved rygsmerter, tab af mindst 4 cm i legemshøjden siden ungdommen (eller hvor der prospektivt er registreret en reduktion på mindst 2 cm) eller nedsat costa-cristaafstand (< 2 fingersbredder). Ved differentialdiagnostisk mistanke om anden patologi (metastaser, spinalstenose mv.) tilrådes det at henvise til MR-scanning

Biokemi
Hos mænd med osteoporose anbefales biokemisk udredning som anført i tabel 3.

Testosteron måles med massespektometri (Vejle Sygehus, Rigshospitalet og SSI). Hvis testosteronniveauet er lavt, skal patienten udredes. Bemærk, at s-testosteron ofte er lavere ved akut sygdom, overvægt, alkoholoverforbrug og ved behandling med visse lægemidler, herunder prednisolon.
M-komponent anbefales ved forekomst af vertebrale frakturer. Måling af transglutaminase antistoffer overvejes, specielt ved gastrointestinale gener, vitamin D mangel/sekundær hyperparathyroidisme og osteoporose uden oplagte risikofaktorer. PSA kan måles hos mænd med osteoporose med vertebrale sammenfald og mistanke om cancer prostata.

Fald
Der anbefales henvisning til faldudredning ved anamnese med

A) 2 eller flere fald i det forudgående år
B) fald med samtidig bevidsthedstab
C) et forudgående fald med samtidig gang/balanceproblemer

Absolut frakturrisiko
Den absolutte 10 års frakturrisiko kan beregnes som en FRAX-score (www.shef.ac.uk/FRAX/). Bemærk, at knoglemineralindholdet (BMD) i lårbenshalsen skal anvendes. FRAX er begrænset valideret hos mænd og desuden underestimerer FRAX frakturrisikoen hos patienter, der har haft flere frakturer, hvor T-score er lavere i andre regioner og hvor der er tendens til fald. FRAX kan ikke anvendes til at monitorere behandlingseffekt. Hvis patienten har binyrebarkhormoninsufficiens, skal steroid (f.eks hydrokortison) ikke indregnes som en risikofaktor i FRAX-scoren. FRAX er skal indtil videre kun anvendes som et beregningsredskab og kan ikke erstatte den kliniske vurdering, og benyttelsen af FRAX modellen i klinisk praksis udgør ikke en golden standard. 

Behandling

Randomiserede placebokontrollerede studier med fraktur som sekundært endepunkt har demonstreret, at visse bisfosfonatbehandlinger (alendronat, risedronat, zoledronsyre) nedsætter risikoen for vertebral og hofte frakturer hos mænd med osteoporose. Virkningen er af samme størrelsesorden som hos kvinder.

Osteoporose

A. Antiresorptiv behandling
Bisfosfonaterne alendronat, risedronat og zoledronsyre kan anvendes i behandlingen af osteoporose hos mænd (evidensniveau: ).
RANKLigand-hæmmeren denosumab er endnu ikke registreret til osteoporosebehandling af mænd, men denosumab nedsætter forekomsten af frakturer hos mænd, der får androgen deprivationsterapi for cancer prostata (evidensniveau I).
Der er ingen kontrollerede studier af effekten af strontiumranelat hos mænd.

B. Anabol behandling
Teriparatid (1-34 PTH) øger BMD hos mænd (evidensniveau: I). Der er ingen kontrollerede undersøgelser af PTH 1-84 hos mænd. Behandling med anabolt lægemiddel skal være iværksat af en speciallæge i endokrinologi, rheumatologi, geriatri eller intern medicin

C. Valg af præparat
Førstevalgspræparater hos mænd er de peroral bisfosfonater alendronat og risedronat, mens de øvrige lægemidler typisk bruges, såfremt der er kontraindikationer, bivirkninger eller manglende behandlingsrespons på perorale bisfosfonater.
Ved svær osteoporose (T-score <-3 og ét vertebralt sammenfald > 25% eller 2 vertebrale sammenfald > 25%) kan anvendes anabol behandling.

D. Vurdering af behandling og behandlingsvarighed
Behandlingseffekt vurderes med fornyet DXA-skanning efter 2 år. Ved tilfredsstillende effekt (stabile BMD-værdier og ingen nytilkomne frakturer) fortsættes behandlingen i endnu 5 år. Derefter kan overvejes behandlingspause, hvis risikoen for frakturvurderes at være lav. Alternativt kan behandlingen fortsættes.
Der ikke er ingen studier af effekten af langvarig behandling hos mænd. 

Hypogonadisme
Testosteron øger BMD hos hypogonade mænd, men der er ikke påvist effekt af testosteronbehandling på frakturforebyggelse.
Bisfosfonater, denosumab og teriparatid øger BMD hos mænd med reduceret niveau af testosteron. Patienter med iatrogen hypogonadisme på grund af anti-androgen behandling kan behandles med bisfosfonat (po. eller iv.) eller denosumab
Testosteronbehandling er indiceret ved primær og sekundær hypogonadisme, hvor der ikke er kontraindikationer. Udredning af hypogonadisme bør foregå hos specialist. 

Calcium/vitamin D
Der anbefales et dagligt indtag af 20 mikrogram vitamin D og 800 mg calcium (samlet kost og evt. tilskud) hos mænd med osteoporose, uanset om der gives specifik osteoporosemedicin (evidensniveau: ).

Mange fødeemner indeholder kalk. Kalkindtaget kan vurderes ved hjælp af følgende

Calcium (mg/døgn) = 350 + (150 × » antal glas mælk«) + (200 × »antal skiver ost«) + (250 × »portioner mælkemad (grød, surmælksprodukter osv«)