|
Tovholder: Publiceret: Oktober 2012This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it."> |
Tilfældigt billeddiagnostisk fund af en binyretumor >1 cm hos patienter under udredning for anden sygdom
Definitionen inkluderer personer hvor udredning ikke har givet holdepunkt for cancer.
Definitionen udelukker patienter med aktiv cancer sygdom, hos disse patienter er 50 % - 75 % af adrenale tumorer metastaser
- R93.5 Abnorme fund ved billeddiagnostik af andre dele af abdomen og retroperitoneum
Andre relevante koder:
- D35.0 Neoplasma benignum glandulae suprarenalis
- C74 Neoplasma malignum glandulae suprarenalis
- E27 Binyresygdomme, andre
- D441 Neoplasma glandula suprarenalis uden specifikation
- Tumorer <1 cm kan have betydning ved mistanke om adrenal hormonoverproduktion.
- Hypertrofisk ("plump") binyrekonfiguration har ingen betydning. Tumor skal fremtræde veldefineret i en i øvrigt normalt konfigureret binyre
- Bilaterale masser ses hos 10-15 %. Her er der som udgangspunkt ikke tale om incidentalom, og andre diagnoser skal overvejes:
1) Kongenit Adrenal Hyperplasi
2) Lymfom
3) Infektion
4) Blødning
5) ACTH-afhængig Cushing
6) Metastaser
7) Phæochromocytom
8) Granulomatøs sygdom
Prævalensen af adrenalt incidentalom er 4 - 6 %
- Alder < 30 år <1 %
- Alder > 70 år 7 -10 %
Ca. 75 % er non-funktionelle, benigne adenomer
Risiko for malignitet er tæt associeret med størrelse af adenom
- < 4 cm: 2 % maligne
- 4 - 6 cm: 6 % maligne
- > 6 cm: 25 % adrenal carcinom og 18 % metastaser
Ca. 15 % er hormonproducerende
- 8 – 12 % kortisol producerende (subklinisk Cushing's syndrom)
- 5 % katekolamin producerende
- 1 – 2 % aldosteron producerende
- 0,1 % androgen- eller østrogen producerende
Ca. 5 % har anden ætiologi (cyster, lipomer, blødning mv)
Jævnfør definitionen ingen. Patienter kan dog ved nærmere udspørgen/ undersøgelse have symptomer og fund svarende til hormonproducerende tumor.
Incidentalomer er hyppigt forekommende og kan udredes på hovedfunktionsniveau.
Adrenale incidentalomer skal karakteriseres med hensyn til
- Funktionel status – dvs. udredning for hormonel aktivitet
- Malignitet – dvs. billeddiagnostisk evaluering
Symptomer tydende på hypersekretion:
- Anfaldsfænomener
- Hypertension
- Diabetes mellitus
- Hypokalæmi
- Cushingoide ændringer
- Virilisering
Medicinering:
- Glukokortikoid (incl lokalbeh.)
- Antihypertensiva
- Østrogen
- Blodtryk
- Cushingoide stigmata
- Hirsutisme
- Virilisering
Alle:
- Hgb, væsketal, L+D, CRP
- P-metanefriner eller U-katekolaminer x 2
- Døgnurin-kortisol x 2 eller en kort dexametason suppressionstest
Ved hypertensive og/eller hypokalæmiske patienter:
- P-renin og p-aldosteron
Viriliserede kvinder:
- Androgen status
Præoperativt, hvor indikationen er tumorstørrelse/ malignitetsmistanke:
- Døgnurin steroidmetabolitter
Ved bilateral hyperplasi:
- 17OH-progesteron (basal eller ACTH stimuleret)
Vedrørende medicinsk interferens henvises til vedlagte tabeller.
Indtil NBV foreligger indenfor områderne Cushings syndrom, fæokromocytom og Conns syndrom henvises til lokale instrukser.
De nævnte hormonelle tests har begrænsninger. Hos personer uden kliniske tegn på hypersekretion, men med en let abnorm værdi anbefales genundersøgelse, gerne med alternativ diagnostisk test. Samme strategi anbefales for personer med kliniske tegn på hypersekretion, men med normal biokemi.
Differentiering mellem benigne og maligne læsioner bygger på billeddiagnostiske karakteristika. Studier over diagnostisk sensitivitet og specificitet beror på aggregerede data og skal anvendes med forsigtighed.
Den bedst evaluerede radiologiske undersøgelsesteknik ved adrenale tumorer.
En skanning af binyrerne bør indeholde følgende oplysninger:
- Adenom størrelse og sideplacering
- Morfologi (homogenicitet, afgrænsning, forkalkninger, blødning i adenom)
- Hounsfield Unit ved tomskanning (HUtom)
HUtom er et densitetsmål, der bestemmes ved CT-skanning uden kontrast (unenhanced/ tomskanning). Udvaskning kan bestemmes ved skanning med kontrast. Maligne tumorer er karakteriserede ved højere kontrast retention, dvs mindre udvaskning. I aktuelle retningslinje er benyttet værdier for skanning 1 og 15 min efter intravenøs kontrast indgift.
30 % af benigne adenomer er lipidfattige med HUtom > 10. I disse tilfælde vil beregning af udvaskning øge sensitiviteten af undersøgelsen mens specificiteten falder.
Ved HUtom < 10 giver CT med udvaskning ikke yderligere oplysninger.
Udvaskningen beregnes som en relativ eller absolut ratio, hvor høje ratioer ses ved benigne forandringer.
- Relativ udvaskningsratio = (HU1 min. - HU15 min.) / (HU1 min.)* 100
- Absolut udvaskningsratio = (HU1 min. - HU15 min.) / (HU1 min. – HU tom) * 100
Karakteristika for benign forandring:
- HUtom <10 foreneligt med fedtvæv (sensitivitet 71 % og specificitet 98 %)
- Absolut udvaskning > 60 % (sensitivitet 86-88 % og specificitet 92-96 %)
- Relativ udvaskning > 40 % (sensitivitet 96 % og specificitet 100 %)
Karakteristika for malignitetssuspekt forandring:
- Absolut udvaskning på < 30-60 %
- Størrelse >4 cm
- Irregulær form, heterogen densitet, uskarp afgrænsning, invasion
MR og CT synes at have ligeværdig diagnostisk rigtighed, men oplysningerne er ikke validerede i samme omfang som beskrevet for CT.
c. Ultralydsvejledt finnålsbiopsi (FNAB)
Ved mistanke om metastaser eller infektion kan ultralydsvejledt finnålsbiopsi komme på tale. FNAB kan ikke benyttes til at afgøre om en adrenokortikal tumor er benign eller malign. Fæokromocytom skal udelukkes før FNAB.
Har som hovedregel ingen plads i initial udredning.
Indikationer for operation:
- Hormonoverproduktion
- Tumor > 4 cm (fraset oplagt infektiøs eller benign årsag, se undtagelser herunder)
- CT skanning giver mistanke om malignitet
- Vækst af tumor (se under næste punkt)
Bemærkning vedrørende tumorer < 4 cm med ugunstig HU (>10 eller lav washout):
Indikation for umiddelbar operation er ikke klarlagt og kræver individuel stillingtagen. Opfølgning efter 6 mdr. mht vækstpotentiale kan være alternativ til operation.
Ved betydelig malignitetsmistanke anbefales CT af thorax og abdomen eller PET CT med henblik på diagnostik af evt anden primær tumor eller disseminering.
2. Observation uden operation
Der findes ingen international konsensus for follow-up af adrenale incidentalomer som ikke opereres. Nedenstående retningslinjer vil derfor blive justeret løbende.
Opfølgende billeddiagnostik
Formålet med opfølgende billeddiagnostik er at undersøge om tumor har vækstpotentiale, dvs om der er mistanke om cancer. Ved skanning beskrives tilvækst i forhold til initial skanning. Pga. måleusikkerhed skønnes vækstpotentiale at være vækst > 1 cm. Hvis der er tvivl om vækst anbefales fornyet skanning efter ca. 6 mdr.
Skanningsmodaliteter
MR skanning kan benyttes for at minimere stråledosis.
Hvis CT skanning benyttes kan man med fordel undlade kontrast og udføre lavdosis CT
Undtagelser
Tilstande som ikke kræver yderligere udredning/opfølgning uanset størrelse:
- Cyster
- Myolipomer (karakteriseret ved makroskopisk fedt, HU < -10)
Incidentalomer <4 cm
hvor følgende er opfyldt:
- HUtom <10 eller
- HUtom >10 og absolut udvaskning >60 % eller relativ udvaskning > 40 %.
Ikke behov for billeddiagnostisk kontrol, alternativt vil man tilbyde patienten en kontrolskanning indenfor ca. ½ år for at udelukke vækstpotentiale af adenomet. Der er ikke international konsensus omkring dette. Der anbefales ikke yderligere skanninger såfremt en kontrolskanning ikke har vist vækst.
Opfølgende hormonanalyse
Såfremt tumor < 4 cm og har CT karakteristika foreneligt med adenom, er risikoen for udvikling af hypersekretion formentlig begrænset. Internationale retningslinjer anbefaler hormonel opfølgning med henblik på kortisol overproduktion. Indtil international konsensus foreligger, kan foretages genundersøgelse for Cushings syndrom efter 2 år.
På grund af begrænset international konsensus for udredning af adrenale incidentalomer vil NBV gendrøftes på NBV mødet i 2014.
Tabel 1. Farmaka, der kan medføre falsk forhøjede katekolaminværdier eller metanefriner
| Noradrenalin | Adrenalin | Normetanefrin | Metanefrin | |
| Tricykliske Antidepressiva - Amitriptylin - Nortriptylin |
+++ | - | +++ |
- |
| α-blokkere (non-selekterede) - Phenoxybenzamin |
+++ | - | +++ | - |
| α-blokkere (alpha1-selekterede) - Doxazosin - Terazosin - Prazosin |
+ |
- |
- |
- |
| β-blokkere - Atenolol - Metoprolol - Propranolol - Labetolol |
+ |
+ |
+ |
+ |
| Calcium antagonister - Nifedipin - Amlodipin - Diltiazem - Verapamil |
+ |
+ |
- |
- |
| Vasodilatorer - Hydralazin - Isosorbid - Minoxidil |
+ |
- |
Ukendt |
Ukendt |
| Monoamine oxidase inhibitorer - Selegilin |
- | - | +++ | +++ |
| Sympatomimetika - Efedrin - Pseudoefedrin - Amfetamin - Proventil |
++ | ++ | ++ | ++ |
| Stimulerende stoffer - Koffein - Nikotin - Teofyllin |
++ | ++ |
Ukendt |
Ukendt |
| Diverse - Levodopa - Carbidopa - Kokain |
++ ++ |
- ++ |
Ukendt Ukendt |
Ukendt Ukendt |
| +++: Substantiel forøgelse ++: Moderat forøgelse +: Mild forøgelse (om nogen) -: Lille eller ingen forøgelse I nogle assays kan paracetamol indvirke |
||||
Tabel 2. Indvirkning på forskellige farmaka på p-aldosteron og p-renin koncentration
| Aldosteron | Renin | |
| Alfa-blokkere | Minimal | Minimal |
| Verapamil Retard | Minimal | Minimal |
| Beta-blokkere | Minimal | Reduceres |
| ACE-i | Reduceres | Øges |
| ARB | Reduceres | Øges |
| Renin-hæmmere | Reduceres | Øges |
| Diuretika | Øges | Øges |
Tabel 3. Prøveomstændigheder for bestemmelse af plasma-aldosteron og plasma-renin
|
Kilde: ”Sekundær hypertension 2008 – en fælles klinisk vejledning”
- Taffel M, Haji-Momenian S, Nikolaidis P, Miller FH.
Adrenal imaging: a comprehensive review.
Radiol Clin North Am 2012;2:219-43. - Androulakis II, Kaltsas G, Piaditis G, Grossman AB.
The clinical significance of adrenal incidentalomas.
Eur J Clin Invest 2011;5:552-60. - Bulow B, Jansson S, Juhlin C, Steen L, Thoren M, Wahrenberg H, Valdemarsson S, Wangberg B, Ahren B.
Adrenal incidentaloma - follow-up results from a Swedish prospective study.
Eur J Endocrinol 2006;3:419-23. - Aron D, Terzolo M, Cawood TJ.
Adrenal incidentalomas.
Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2012;1:69-82. - Sangwaiya MJ, Boland GW, Cronin CG, Blake MA, Halpern EF, Hahn PF.
Incidental adrenal lesions: accuracy of characterization with contrast-enhanced washout multidetector CT--10-minute delayed imaging protocol revisited in a large patient cohort.
Radiology 2010;2:504-10. - Muth A, Hammarstedt L, Hellstrom M, Sigurjonsdottir HA, Almqvist E, Wangberg B.
Cohort study of patients with adrenal lesions discovered incidentally.
Br J Surg 2011;10:1383-91. - Cawood TJ, Hunt PJ, O'Shea D, Cole D, Soule S.
Recommended evaluation of adrenal incidentalomas is costly, has high false-positive rates and confers a risk of fatal cancer that is similar to the risk of the adrenal lesion becoming malignant; time for a rethink?
Eur J Endocrinol 2009;4:513-27.