پیوند قلب

پیوند قلب
مداخله
قلب اهدایی در قفسه سینه فرد گیرنده
ICD-9-CM	37.51
MeSH	D016027
مدلاین پلاس	۰۰۳۰۰۳

پیوند قلب (به انگلیسی: heart transplantion)، عمل جراحی است که در آن قلب یک فرد به فرد دیگری پیوند داده می‌شود. پیوند قلب در برخی موارد از بیماری نارسایی قلبی، به عنوان مرحلهٔ آخر درمان مطرح می‌شود، زمانی که هیچ یک از درمان‌های طبی، جراحی دیگر مفید نبوده و امکان دیگری نیز وجود نداشته باشد. در سال ۲۰۱۴ میلادی (۱۳۹۳ خورشیدی) گروهی از پزشکان در بیمارستان سنت وینسنت در سیدنی استرالیا برای نخستین بار در جهان قلبی مرده را احیا کردند و به یک خانم ۵۷ ساله که بیماری قلبی مادرزادی داشت پیوند دادند.

تاریخچه

اولین پیوند قلب انسان به انسان در سال ۱۹۶۷ انجام شده است. از آن زمان رویه‌های پیوند، تجهیزات و داروها به طور مداوم ارتقا یافته‌اند. از سال ۱۹۸۳ که سیکلوسپورین در اختیار قرار گرفت، پیوند قلب به صورت یک گزینهٔ درمانی برای بیماران مبتلا به بیماریهای قلبی شدید تبدیل شد.

تاریخچه پیوند قلب در ایران

ایران جزو ده کشور اول جهان در زمینه ی پیوند اعضای بذن است. طبق اعلام وزارت بهداشت ایران، سالانه 15000 عمل قلب در ایران انجام می شود.بیش از 80 مرکز پیوند اعضا در ایران فعال است.

نخستین پیوند قلب مرده

در سال ۲۰۱۴ میلادی (۱۳۹۳ خورشیدی) برای نخستین بار در جهان گروهی از پزشکان در بیمارستان سنت وینسنت در سیدنی استرالیا قلبی را که ۲۰ دقیقه بود دیگر نمی‌تپید احیا کردند و به یک خانم ۵۷ ساله که بیماری قلبی مادرزادی داشت پیوند دادند. در شیوه بدیعی که در سیدنی به کار رفته شد، قلبی که ضربانش متوقف شده در دستگاهی که «جعبه قلب» نامیده می‌شود گذاشته می‌شود. در این جعبه، قلب گرم نگه داشته می‌شود، ضربان احیاء می شود و یک مایع مغذی کمک می‌کند که آسیب‌ به ماهیچه‌های قلب کم شود. پس از پیوند قلب این خانم، دو جراحی مشابه موفق دیگر نیز انجام شده است. این موفقیت با استقبال زیادی در جهان مواجه شده است. بنیاد قلب بریتانیا آن را "پیروزی بزرگ" خواند.

قلب تنها عضو بدن انسان است که تا پیش از این بعد از توقف ضربان قابل پیوند نبوده است. پیوند پس از توقف ضربان قلب به اهداء عضو پس مرگ عروقی معروف است، معمولا قلب‌های پیوندی بعد از مرگ مغزی پیش از اینکه از تپیدن باز بایستند از بدن اهداء کنند خارج می شوند، حدود چهار ساعت در یخ نگهداری می‌شوند و بعد از آن به بیمار پیوند می‌خورند.

اندیکاسیون

• نارسایی احتقانی قلب
• بیماری عروق کرونر
• کاهش کارآیی بطن چپ قلب
• کاردیومیوپاتی ایسکمیک (بیماری ماهیچه‌ای قلب که در اثر عدم خونرسانی کافی ایجاد شده است.

کنتراندیکاسیون‌های مطلق

اگر بیمار دارای هر یک از بیماریهای زیر باشد پیوند قلب برای او ممنوع است:

• عفونت فعال
• بدخیمی پایدار
• افزایش فشار خون برگشت ناپذیر
• مقاومت عروق ریوی بیش از ۶ واحد وود
• گرادیان فشار داخل ریوی (فشار متوسط شریان ریوی – فشار وج مویرگی ریه) بزرگتر از ۱۵ میلی‌متر جیوه: افزایش فشار خون ریوی باعث نارسایی بطن راست، سپس نارسایی عضو پیوندی و در نهایت باعث مرگ گیرندهٔ پیوند می‌شود.
• وابستگی شدید به دخانیات
• بیماری‌های شدید کبد و کلیه

اقدامات تشخیصی

• ECG ورادیوگرافی قفسهٔ سینه
• بررسی‌های آزمایشگاهی: سنجش تیترهای ویروسی، بررسی اختلال عملکردی اندامهای انتهایی و وجود شواهد بدخیمی مخفی
• اکوکاردیوگرافی :به منظور بررسی شکل هندسی قلب، بررسی عملکرد میوکارد و وجود بیماری‌های دریچه‌ای استفاده می‌شود.
• بررسی قابلیت زنده ماندن میوکارد
• با انجام کاتتریزاسیون قلبی می‌توان فشار شریان ریوی و مقاومت عروق ریه، عملکرد بطن چپ، بیماری‌های انسدادی کرونر و کیفیت شریان کرونر از نظر گرافت بای پس را بررسی نمود.
• تست ورزش برای سنجشVO۲حداکثر

منبع قلب اهدایی

افرادی که دچار مرگ مغزی شده‌اند در صورتی که آزمایشهاشان با فرد گیرنده مطابق باشد با رضایت خانوادهٔ فرد می‌توان عضو او را اهدا کرد. وظیفهٔ تیم بیهوشی در قبال این افراد حفظ راه هوایی و حمایت قلبی-عروقی جهت جلوگیری از هایپوکسی و نکروز بافتی است. قلب باید از نظر اکوکاردیوگرام، طبیعی باشد. برای حفظ فشار خون نباید به دوزهای بالای داروهای اینوتروپ نیازی داشته باشد و بیماری شریان‌های کرونری نداشته باشد

سازگاری

برای انجام پیوند فرد دهنده و گیرنده باید آزمایش‌هایی جهت ارزیابی تطبیق فاکتورهای خونی و آنتی ژنی انجام دهند. ۳ نوع آزمایش باید با هم تطابق داشته باشند:

• تطابق گروههای خونی: اگر گروهها با هم تفاوت داشته باشند امکان پیوند نیست.
• تعیین میزان تطابق آنتی ژنهای HLA است : مهم ترین آنتی ژنهای دخیل در روند پیوند کمپلکسی موسوم به HLA است. درصد موفقیت در بین دوقلوها بیش از ۹۰٪ گزارش شده است که این موضوع را می‌توان به دلیل تشابه زیاد بین همین آنتی‌ژنها دانست.
• تطابق کراس مچ خون

مراقبتهای قبل از عمل

• انجام آزمایش‌ها و گرافی‌های درخواست شده
• NPO بودن (ناشتا بودن)، که پزشک زمان آن را تعیین می‌کند.
• گرفتن رضایت نامه و خارج کردن زیورآلات و دندان مصنوعی
• شیو ناحیهٔ ی عمل
• مایع و دارو درمانی و آنتی بیوتیک‌های پروفیلاکتیک (پیش‌گیرانه)
• برقراری خط وریدی برای گرفتن مایعات و داروها
• گذاشتن سوند ادراری، قبل از عمل
• دادن روحیه و آرامش به بیمار و خانوادهٔ او: به روش صحبت کردن و مشاوره ویا استفاده از داروهای نیتروگلیسیرین ،لورازپام، دیازپام و ...

ابزارهای جراحی مورد نیاز

• ست قلب و عروق
• دستگاه ساکشن و الکتروکوتر
• ماشین قلبی - ریوی یا (CPB)
• اره استریکر جهت برش استرنوم
• دستگاه گرم و سرد کنندهٔ مایعات
• سیستم اتو ترانسفیوژن (سیستم تزریق خودکار)
• الکترودها و پالس اکسی متر جهت مانیتورینگ مداوم
• رترکتورهای فیناچیتو، دنده دور کن و ...

پوزیشن جراحی و نوع بیهوشی

• پوزیشن خوابیده به پشت (سوپاین)
• بیهوشی عمومی

شرح عمل

طرح‌واره از یک قلب پیوندی که به ریه‌های بیمار و عروق قلبش پیوند زده شده است .

نکته: قلب اهدایی باید تا ۶ ساعت پس از برداشته شدن از بدن فرد دهنده به بدن فرد گیرنده پیوند داده شود. این قلب تا قبل از پیوند خوردن باید درون بسته‌های حاوی یخ نگه داری شود.

• امروزه پیوند ارتوتوپیک رایج ترین رویه برای پیوند قلب محسوب می‌شود و شامل دو روش می‌شود:

1. آناستوموز (اتصال) کلاهک دهلیزی
2. آناستوموز دو ورید اجوف زیرین و زبرین

• آناستوموز کلاهک دهلیزی روشی ساده‌تر است :در این روش تمام قلب بیمار به جز کلاهکی از دهلیز راست و چپ خارج می‌شود، سپس قلب اهدا کننده با دوختن دهلیز راست به کلاهک دهلیزی راست و دهلیز چپ به کلاهک دهلیزی چپ آناستوموز می‌شود.
• موارد آریتمی (نامنظمی ظربانها) و نارسایی دریچه‌ای پس از پیوند به روش آناستوموز دو ورید اجوف کم تر از روش پیشین است: در این روش قلب بیمتر به طور کامل برداشته می‌شود و قلب اهدایی با دوختن ورید اجوف بالایی به ورید اجوف بالایی بیمار و ورید اجوف زیرین به ورید اجوف زیرین بیمار آناستوموز می‌شود.

قبل از بستن برش قفسهٔ سینه، جراح یک چست تیوب (لولهٔ قفسهٔ سینه) جهت تخلیهٔ هوا و ترشحات، از فضای مدیاستن و قفسهٔ سینه تعبیه می‌کند. الکترودهای اپی کاردیال ضربان ساز روی سطح دهلیز و بطن راست قرار داده می‌شوند

مراقبت بعد از عمل

• بازسازی و برگشت برون ده قلبی :چون قلب اهدایی به مدت نسبتاً طولانی انقباض و تپش نداشت، قلب در چند ساعت اول بعد از پیوند ممکن است بسیار ضعیف کار کند. اگر برون ده افت کند پوست سرد، مرطوب، کبود (سیلنوتیک) و یا خال دار می‌شود
• توجه به دیس ریتمیهایی نظیر: تاکی کاردی (افزایش ضربان قلب)، برادی کاردی (کاهش ضربان قلب) و یا ضربانهای نابجا که در اثر ضعیف بودن خونرسانی به قلب ایجاد می‌شوند و بسیار هم مهم هستند.
• نگه داری درجه حرارت بدن در حد نرمال، زیرا درجه حرارت بالا موجب افزایش بارکاری قلب می‌شود
• کنترل تعادل مایعات و الکترولیت‌های ورودی و خروجی نظیر: پتاسیم، منیزیم، سدیم، کلسیم
• تجویز داروهای سرکوب سیستم ایمنی جهت کاهش رد پیوند مانند: سیکلوسپورین، آزاتیوپرین
• یبوست به دلیل بروز ایلئوس شایع است که باید توسط تجویز نرم‌کننده‌های مدفوع این وضعیت کنترل شود
• مراقبت از برش پوستی و کنترل درد
• تشویق بیمار به تنفس عمیق جهت جلوگیری از عفونت مجرای تنفسی
• برقراری خون رسانی بافتی و جلوگیری از ایجاد آمبولی با تجویز داروهای ضد انعقادی، جوراب‌های الاستیکی، قرار دادن بالشی در فضای زیر زانویی و برقراری حرکات تمرینی غیر فعال جهت بهبود گردش خون.

پیش آگهی

بخت بقای یک ساله ۸۰٪، پنج ساله ۶۵٪، و دوازده ساله ۳۵٪ است.

عوارض

رد پیوند

بعد از انجام پیوند، سه نوع رد امکان دارد رخ دهد که شامل موارد زیر می‌باشد:

• رد فوق حاد: آنتی بادی‌های مترشحه از سلول‌های لنفوسیت B فرد دهنده که به آنتی ژن‌های سطح سلول آندوتلیال عروق متصل شده و سبب واکنش می‌شوند. در این واکنش، سیستم کمپلمان فعال می‌شود و معمولاً اثر عمیقی دارد. این رد در لحظه پیوند یا چند ساعت بعد از عمل اتفاق می‌افتد.
• رد حاد:عامل این نوع رد، سلول‌های لنفوسیت T هستند. این نوع رد شایعتر است و معمولاً داروهای سرکوب کننده برای جلوگیری از این نوع رد تجویز می‌شوند. این رد ممکن است یک روز یا چند هفته بعد از عمل اتفاق افتد.
• رد مزمن:این نوع رد بدون هیچ علامت و نشانه‌ای حدود یک سال بعد از پیوند رخ می‌دهد. عامل این نوع رد ناشناخته است، اما رد حاد پیش بینی کننده قوی رد مزمن است.

عوارض دیگر

• اختلال عملکرد قلب: به علت ایسکمی (کار نکردن) طولانی در قبل و حین انجام عمل پیوند
• عفونت: ممکن است از نوع باکتریایی (پنومونی)، ویروسی (سیتومگالوویروس)، قارچی(کاندیدیاز) و یا انگلی(PCP)باشد.
• اختلالات لنفوپرولیفراتیو پس از پیوند: لنفوم سلول‌های B مرتبط با عفونت مزمن با ویروس ابشتاین - بار
• هیپرلیپیدمی (افزایش چربی خون)، هیپرتانسیون (افزایش فشار خون)، هیپوتانسیون(کاهش فشار خون)
• بیماری‌های عروق کرونر
• اختلالات سیستم عصبی مرکزی، تنفسی، گوارشی

داروهای مورد استفاده پس از عمل

جهت پیشگیری از رد پیوند توسط سیستم ایمنی و نیز درمان عوارض دیگر، از دو دسته دارو استفاده می‌شود:

1. داروهای سرکوب کنندهٔ سیستم ایمنی: تاکرولیموس، سیکلوسپورین، آزایتوپرین، پردنیزولون،
2. داروهایی که برای پیشگیری از عفونت داده می‌شود که شامل داروهای ضد باکتری (تریمتوپریم،سولفامتوکسازول)، ضدقارچ (نیستاتین)، ضدویروس (آسیکلوویر) می‌باشد.

فعالیتهای خود مراقبتی بعد از عمل

پیشگیری از عفونت

• از حضور در مکانهای شلوغ (تظاهرات، مترو، سرویسهای حمل و نقل عمومی و...) تا حد امکان اجتناب کنید ودر صورتی که مجبور هستید به مکان شلوغی بروید، حتماً از ماسک استفاده کنید.
• در درازمدت داروهای سرکوب کننده دستگاه ایمنی، باعث افزایش احتمالی وقوع سرطان پوست و سیستم لنفاوی می‌شوند، بنابراین باید شما از مواجهه با نور آفتاب دوری کنید.

-در صورت داشتن علایم زیر به پزشک مراجعه کنید:

• تب (بالاتر از ۳۸ درجه)، تهوع، استفراغ، اسهال، سردرد، خستگی، درد بدن، خواب آلودگی
• سرفه همراه با خلط سبز یا زرد، هر سرفه‌ای که بیش از یک هفته طول بکشد.
• احساس سوزش هنگام دفع ادرار
• ترشحات واژینال یا کهیر
• زخمی که ترمیم نمی‌شود یا محل آن گرم شده
• ادم، قرمزی، درد، حساسیت در دست یا پا
• درد یا حساسیت در محل پیوند
• تنگی و کوتاه شدن تنفس
• تجمع آب در بدن یا افزایش ناگهانی وزن
• افزایش ناگهانی ضربان قلب یا فشار خون

فعالیت‌های بدنی

• حدود ۳ تا ۶ ماه بعد از عمل جراحی شما می‌توانید به فعالیت عادی خود برگردید، البته در این باره باید با پزشک خود مشورت کنید.
• بهترین ورزش برای شما پیاده‌روی است. قبل از هر ورزشی ابتدا چند دقیقه خود را گرم نموده و سپس به آرامی بر شدت آن بیفزایید
• جهت ترمیم کامل زخم‌ها تا ۸ هفته بعد از عمل از بلند کردن یا هل دادن اجسامی که بیش از ۵ کیلوگرم وزن دارند اجتناب کنید
• دو ماه پس از عمل جراحی و با اجازه پزشک معالج می‌توانید فعالیت جنسی خود را دوباره شروع کنید.
• از استعمال دخانیات به شدت پرهیز کنید

تغذیه

• از غذاهای با چربی بالا و چربی‌های اشباع شده مانند جگر، کره، شیر پرچرب، زردهٔ تخم مرغ، سوسیس، روغن‌های جامد، روغن حیوانی (روغن زرد) استفاده نکنید.
• از غذاهای سرخ کرده اجتناب کرده و سعی کنید غذاها را به صورت آب پز و پخته شده، سرو نمایید.
• جهت کاهش تجمع سدیم در بدن، میزان سدیم دریافتی شما از ۳ تا ۴ گرم در طول روز بیشتر نشود.
• میزان مصرف کافئین، چای، شکلات، کاکائو را باید محدود کنید.
• از حجم غذای کم کرده و بر وعده‌های غذایی بیفزایید.
• از گوشت سفید (مرغ و ماهی) به جای گوشت قرمز استفاده کنید.
• روزانه مقدار کافی میوه و سبزی تازه و آب مصرف کنید.
• از خوردن گریپ فروت یا آب گریپ فروت اجتناب کنید.

پیگیری بعد از عمل

• به طور متوسط ما این افراد تا یک ماه در بیمارستان بستری می‌شوند تا تمام عوارض اولیه آنها کنترل شود. بعد از یک ماه می‌توانند وارد جامعه شوند و کارهای روزمره و عادی خود را از سر بگیرند. مسئله مهم این است که اینها باید به طور مکرر مراجعه کنند زیرا هر علامت غیر طبیعی که در این افراد ایجاد می‌شود، می‌تواند بیانگر این باشد که پیوند آنها دچار مشکل شده است.
• پس از انجام پیوند باید هر ماه بیوپسی (نمونه گیری) انجام شود تا اگر رد پیوندی در حال رخ دادن است، در همان مراحل اولیه و قبل از بروز علائم، تشخیص داده شده و بیماران درمان شوند. ولی به تدریج که از سن پیوند می‌گذرد، گرفتن بیوپسی با فاصله‌های زمانی بیشتر انجام می‌شود.
• بیماران باید هر ساله به منظور بررسی احتمال تنگی شریانهای کرونر، آنژیوگرافی کرونری و یا اولتراسونوگرافی داخل کرونری انجام دهند.

جستارهای وابسته

• پیوند کبد
• پیوند کلیه
• پیوند مغز استخوان

منابع

• مشارکت‌کنندگان ویکی‌پدیا، «heart transplantation»، ویکی‌پدیای انگلیسی، دانشنامهٔ آزاد (بازیابی در ۲۴ مهر ۱۳۹۲).